In de luchtvaartsector wordt al meer dan 100 jaar geleerd uit incidenten die zich voordeden. Telkens als er zich een ernstig probleem voordoet met een vliegtuig wordt er een onderzoek gedaan. Zowel de luchtvaarmaatschappij als de vliegtuigbouwer werken er aan mee. Er worden allerlei experts in bij betrokken. In de afgelopen eeuw heeft de luchtvaartsector zo ongelooflijk veel geleerd: over techniek, over productie- en onderhoudsprocessen, over menselijk gedrag, ... Het is door deze manier van werken dat vliegen zo een veilige manier van reizen is geworden.
Bij de brandweer is er in België geen dergelijke methodiek. Wij leren weinig of niets uit incidenten. In andere landen zoals de VS en Nederland worden wel veel middelen geïnvesteerd in onderzoek naar incidenten. Het doel van een dergelijk onderzoek is niet het aanwijzen van een schuldige. Het is de bedoeling om "lessons learned" vast te leggen. Het is de ambitie dat de brandweer als organisatie vooruitgang boekt. Het zou niet mogen zijn dat onze collega's sterven en dat de brandweer niets leert uit deze gebeurtenissen. Dit is nochtans de huidige stand van zaken bij de brandweer in België. Mocht de luchtvaartsector omgaan met veiligheid en efficiëntie zoals de brandweer dat doet in België, dan zou een groot deel van de vliegtuigen die opstijgen niet meer veilig op de grond terechtkomen.
Het is natuurlijk zo dat het niet gemakkelijk is om zo een trendbreuk te realiseren. Niemand hangt graag zijn vuile was buiten. Toch is dit een uitdaging voor de brandweer. Het is de bedoeling om op deze pagina documenten te publiceren van onderzoeken die wel uitgevoerd zijn.
Een goed boek over dit onderwerp is uitgegeven door de Zweedse nationale brandweerorganisatie. Het heet "Learning from accidents". Het kan via deze website besteld worden: https://msb.se/en/Products/Publications/Publications-from-the-SRSA/Learning-from-accidents/
Onderzoeken hoeven niet per se groot te zijn. De veiligheidsregio Haaglanden in Nederland had een brand waarbij zich een soort van explosie voordeed. De veiligheidsregio heeft het incident geanalyseerd. Hierbij werd het personeel van de regio betrokken. Daarna werd een brochure uitgegeven om de opgedane kennis te delen. Het feit dat dit gebeurt en de manier waarop zijn erg toe te juichen. Bij de brandweer gebeuren er nu eenmaal incidenten. Daar kunnen we niet onderuit. We kunnen er wel voor zorgen dat we leren uit die incidenten en dat er een betere brandweer tevoorschijn komt. leertafel_haaglanden.pdf
Een goed uitgewerkte analyse is deze van de bedrijfsbrand die woedde in 2012 in Harlingen. Het rapport ervan vind je hier: harlingen.pdf
Dave Birke, een piloot van het Marine corps, heeft een mooie column geschreven over leren uit incidenten. Je vindt hem hier.
In de VS zijn er een aantal grote branden geweest in hoge gebouwen. Sommigen hebben geleid tot een uitvoerig rapport over de brand en de aanpak ervan:
- De Interstate Bank Building Fire, Los Angeles, California
- One Meridian Plaza, Philadelphia, Pennsylvania
Dodelijk ongeval bij Baltimore County FD:
Op 19 januari 2011 kwam brandweerman Mark Falkenhan om het leven bij het bestrijden van een brand. Het ongeval werd onderzocht en dit onderzoek resulteerde o.a. in een filmpje waarin de het relaas van de feiten wordt gedaan. Het filmpje kan je hier vinden.
Interessante zaken die aan bod komen tijdens het filmpje zijn de volgende:
- Er wordt een duidelijk situatierapport gegeven bij aankomst dat o.a. het aantal bouwlagen van het gebouw omvat.
- Er wordt ingezet op redding in plaats van op blussing. Hoewel dit een menselijke reactie is, kan de brand hierdoor groeien. Een belangrijke nuance is dat bewoners bij ons relatief veilig zijn in de bovenliggende appartementen omwille van de betonnen vloeren die standaard zijn. In de VS is dit meestal anders.
- De mogelijkheden van door control komen in dit onderzoek duidelijk naar boven. Op het moment dat brandweerlui een appartement boven de brand doorzoeken, dient de inkom deur gesloten te worden. Op die manier wordt het appartement geïsoleerd van de stroming van de brand. Zelf het sluiten van een schilderdeur in het appartement kan de stroming stoppen.
- Een brand van de buitengevel kan naar binnenslaan op een hogere verdieping. Dergelijke problemen zijn ook bij ons te verwachten. Het valt immers steeds meer voor dat men brandbare isolatie afdekt met crepi. Dan is zo'n scenario niet ondenkbaar.
Onderzoek naar dodelijke arbeidsongevallen met brandweerlui in de VS:
De Verenigde Staten is een erg groot land. Er wonen erg veel mensen en er is heel veel activiteit. Dit betekent dat er ook heel wat branden zijn. Net zoals bij ons loopt er af en toe iets mis. Soms gaat het gruwelijk fout. In de VS komen gemiddeld een honderdtal brandweerlui per jaar om het leven. In tegenstelling tot bij ons wordt elk van deze ongevallen grondig onderzocht. NIOSH, the national institute for occupational safety and healh, onderzoekt elk dodelijk ongeval met een brandweerlui en formuleert aanbevelingen. Het bestuderen van deze cases is enorm leerrijk. Dikwijls kunnen aanbevelingen zomaar overgenomen worden naar de Belgische context. De website van het "Firefighter fatality program" bevat tevens een zoekmachine om arbeidsongevallen te zoeken die in een bepaalde categorie vallen. Je vindt de website hier.
Niosh heeft een document samengesteld met aanbevelingen voor het bestrijden van branden in leegstaande gebouwen. In het document worden verschillende cases vermeld: Brandbestrijding in leegstaande panden
NIST is een andere Amerikaanse overheidsinstelling. Ze hebben in het verleden heel wat branden onderzocht. Een beruchte brand is the brand in Keokuk, Iowa die het leven eiste van 3 brandweerlui. NIST heeft er een film over gemaakt.
NFPA is een andere Amerikaanse organisatie die erg veel doet i.v.m. brand & brandbestrijding. Ze hebben een rapport geschreven over de fatale brand in Keokuk..
Op 30 augustus 2008 verloren 2 Brusselse brandweerlui het leven bij het bestrijden van een brand te Ukkel. Hierover verscheen reeds een artikel in de reeks binnenbrandbestrijding. Er is echter ook een filmpje beschikbaar over dit jammerlijke incident.
Op 28 januari 2014 werd de brandweer van Saint-Hubert (Luxemburg) geconfronteerd met een woningbrand in Moircy. Emmanuel Belaire van de brandweer van Luik heeft een verslag geschreven over deze brand.
Op 6 december 2014 brak er brand uit in de wapenfabriek van FN Herstal. Deze brand leidde tot de inzet van veel middelen. Het rapport hierover is enkel in het Frans beschikbaar.
Op 17 juni 2015 brak er brand uit in verlaten gebouw in Luik. Omwille van de grootte van de interventie werd hierover een rapport geschreven.
Op 12 augustus 2015 werd de Luikse brandweer geconfronteerd met een brand in de rue de la Banque in Seraing. Hierover werd zowel een rapport als een artikel geschreven. Deze zijn echter enkel in het Frans beschikbaar.
Op 23 november 2015 raakte een Luikse brandweerman gewond bij het blussen van een brand in Fléron. Ook hierover heeft de Luikse brandweer een rapport geschreven.
Op 28 augustus 2016 raakt een brandweerman van Hainaut centre gewond bij het blussen van een brand te Charleroi. De Luikse brandweer heeft hierover een rapport geschreven.
Op 27 november 2016 werd de Luikse brandweer geconfronteerd met een brand in een ondergrondse parkeergarage. Hierover werd een rapport geschreven. Dit is echter enkel in het Frans beschikbaar.
Op 15 april 2017 brak er brand uit in de Brusselse Noord-Zuidverbinding. Dit is de belangrijkste treintunnel van België. In het rapport over deze brand wordt een relaas gegeven van de feiten. Er worden ook enkele lessons learned beschreven.
Op 21 oktober 2017 wordt de brandweer Antwerpen geconfronteerd met een appartementsbrand op de 3de verdieping van een appartementsgebouw. Sgt. Bart Gielen van de Antwerpse brandweer heeft een zeer goede analyse gemaakt m.b.v. helmcamerabeelden en warmtebeelden.
Op 14 april 2018 bestrijdt de brandweer van Luik een industriebrand. Ze hebben een mooi rapport gemaakt van deze interventie.
Op 26 april 2018 wordt de brandweer van Luik geconfronteerd met een brand in een kledingwinkel. Ook hiervan is een rapport beschikbaar.
Drie brandweermensen uit de brandweerzone Taxandria die de cursus M01 volgden, hebben een case study gemaakt van een brand in een industriële wasserij in het kader van deze opleiding. Het is een zeer mooi document geworden waarin ook enkele leerpunten opgenomen zijn. Zij tonen mooi aan dat je met veel inzet maar met beperkte middelen toch een mooi leerdocument kan opmaken. Het is een voorbeeld voor elke brandweerzone. Je vindt hun case study hier.
Op 24 december 2018 wordt de brandweerzone Fluvia opgeroepen voor een woningbrand te Waregem. Geert Phyfferoen maakt een mooie analyse van de brand en van de toepassing van het GO-RSTV model. Je kan zijn verslag hier raadplegen.
Lessen uit Zweden:
Lithium-Ion batterijen komen steeds meer voor. Tijdens een brand vormen ze een serieuze bedreiging voor brandweermensen. PerOla Malmquist uit Zweden heeft een pamflet geschreven waarin hij zijn bezorgdheden op een rij zet.
Forward avenue fire in Ottawa, Canada:
De brand in Forward avenue in Ottawa resulteerde in ernstig gewonde brandweermensen. Deze brand markeerde het begin van een reeks veranderingsprocessen binnen de brandweer van de Canadese hoofdstad. Er werd begonnen met een CFBT-progamma. Uiteindelijk werden instructeurs vanuit alle Canadese provincies opgeleid tot CFBT-instructeur in het project From Knowledge to Practise. Een belangrijke aanzet werd gegeven door het verslag dat opgemaakt werd door de Ottawa Professional Fire Fighter Association.
Lessen uit Nederland:
In Nederland raakte een brandweerman bewusteloos bij een realistische oefening op brandbestrijding. De veiligheidsregio Noord-Holland Noord maakte er een korte film van die de belangrijkste leerpunten illustreert.
Lessen uit het Verenigd Koninkrijk (UK):
The Insitution of Fire Engineers (IFE) is een organisatie die al sinds 1918 kennis rond brand & brandbestrijding uitdraagt op een hoog niveau. Sedert enige tijd werken ze aan een database met ongevallen waarbij brandweermensen sneuvelen of ernstig gewond rakan, alsook ernstige incidenten waaruit lessen kunnen getrokken worden. Je kan de database hier raadplegen.
De grootste brand van de afgelopen decennia in het VK is ongetwijfeld de Grenfell brand. Er stierven die nacht heel wat mensen. In Groot-Britannië is daarom een onderzoekscommissie opgericht. Deze commissie moet onderzoeken waar het fout gelopen is en wat er kan geleerd worden. De onderzoekscommissie heeft een website waarop alles kan gevolgd worden. Intussen is er al een Phase 1 report. Dit is een zeer lijvig document geworden in verschillende delen:
GTI - Phase 1 Full report - volume 1
GTI - Phase 1 Full report - volume 2
GTI - Phase 1 Full report - volume 3
GTI - Phase 1 Full report - volume 4
Er is ook een executive summary beschikbaar. Deze telt slechts 32 bladzijden. Het is een goed idee om deze eerst te lezen.