In de luchtvaartsector wordt al meer dan 100 jaar geleerd uit incidenten die zich voordeden. Telkens als er zich een ernstig probleem voordoet met een vliegtuig wordt er een onderzoek gedaan. Zowel de luchtvaarmaatschappij als de vliegtuigbouwer werken er aan mee. Er worden allerlei experts in bij betrokken. In de afgelopen eeuw heeft de luchtvaartsector zo ongelooflijk veel geleerd: over techniek, over productie- en onderhoudsprocessen, over menselijk gedrag, ... Het is door deze manier van werken dat vliegen zo een veilige manier van reizen is geworden.

 

Bij de brandweer is er in België geen dergelijke methodiek. Wij leren weinig of niets uit incidenten. In andere landen zoals de VS en Nederland worden wel veel middelen geïnvesteerd in onderzoek naar incidenten. Het doel van een dergelijk onderzoek is niet het aanwijzen van een schuldige. Het is de bedoeling om "lessons learned" vast te leggen. Het is de ambitie dat de brandweer als organisatie vooruitgang boekt. Het zou niet mogen zijn dat onze collega's sterven en dat de brandweer niets leert uit deze gebeurtenissen. Dit is nochtans de huidige stand van zaken bij de brandweer in België. Mocht de luchtvaartsector omgaan met veiligheid en efficiëntie zoals de brandweer dat doet in België, dan zou een groot deel van de vliegtuigen die opstijgen niet meer veilig op de grond terechtkomen.

 

Het is natuurlijk zo dat het niet gemakkelijk is om zo een trendbreuk te realiseren. Niemand hangt graag zijn vuile was buiten. Toch is dit een uitdaging voor de brandweer. Het is de bedoeling om op deze pagina documenten te publiceren van onderzoeken die wel uitgevoerd zijn.

 

Een goed boek over dit onderwerp is uitgegeven door de Zweedse nationale brandweerorganisatie. Het heet "Learning from accidents". Het kan via deze website besteld worden: https://msb.se/en/Products/Publications/Publications-from-the-SRSA/Learning-from-accidents/

 

Onderzoeken hoeven niet per se groot te zijn. De veiligheidsregio Haaglanden in Nederland had een brand waarbij zich een soort van explosie voordeed. De veiligheidsregio heeft het incident geanalyseerd. Hierbij werd het personeel van de regio betrokken. Daarna werd een brochure uitgegeven om de opgedane kennis te delen. Het feit dat dit gebeurt en de manier waarop zijn erg toe te juichen. Bij de brandweer gebeuren er nu eenmaal incidenten. Daar kunnen we niet onderuit. We kunnen er wel voor zorgen dat we leren uit die incidenten en dat er een betere brandweer tevoorschijn komt. leertafel_haaglanden.pdf

 

Een goed uitgewerkte analyse is deze van de bedrijfsbrand die woedde in 2012 in Harlingen. Het rapport ervan vind je hier: harlingen.pdf

 

Dave Birke, een piloot van het Marine corps, heeft een mooie column geschreven over leren uit incidenten. Je vindt hem hier. 

 

Dodelijk ongeval bij Baltimore County FD:

 

Op 19 januari 2011 kwam brandweerman Mark Falkenhan om het leven bij het bestrijden van een brand. Het ongeval werd onderzocht en dit onderzoek resulteerde o.a. in een filmpje waarin de het relaas van de feiten wordt gedaan. Het filmpje kan je hier vinden. 

 

Interessante zaken die aan bod komen tijdens het filmpje zijn de volgende:

- Er wordt een duidelijk situatierapport gegeven bij aankomst dat o.a. het aantal bouwlagen van het gebouw omvat.

- Er wordt ingezet op redding in plaats van op blussing. Hoewel dit een menselijke reactie is, kan de brand hierdoor groeien. Een belangrijke nuance is dat bewoners bij ons relatief veilig zijn in de bovenliggende appartementen omwille van de betonnen vloeren die standaard zijn. In de VS is dit meestal anders.

- De mogelijkheden van door control komen in dit onderzoek duidelijk naar boven. Op het moment dat brandweerlui een appartement boven de brand doorzoeken, dient de inkom deur gesloten te worden. Op die manier wordt het appartement geïsoleerd van de stroming van de brand. Zelf het sluiten van een schilderdeur in het appartement kan de stroming stoppen.

- Een brand van de buitengevel kan naar binnenslaan op een hogere verdieping. Dergelijke problemen zijn ook bij ons te verwachten. Het valt immers steeds meer voor dat men brandbare isolatie afdekt met crepi. Dan is zo'n scenario niet ondenkbaar.

 

 

 

Onderzoek naar dodelijke arbeidsongevallen met brandweerlui in de VS:

 

De Verenigde Staten is een erg groot land. Er wonen erg veel mensen en er is heel veel activiteit. Dit betekent dat er ook heel wat branden zijn. Net zoals bij ons loopt er af en toe iets mis. Soms gaat het gruwelijk fout. In de VS komen gemiddeld een honderdtal brandweerlui per jaar om het leven. In tegenstelling tot bij ons wordt elk van deze ongevallen grondig onderzocht. NIOSH, the national institute for occupational safety and healh, onderzoekt elk dodelijk ongeval met een brandweerlui en formuleert aanbevelingen. Het bestuderen van deze cases is enorm leerrijk. Dikwijls kunnen aanbevelingen zomaar overgenomen worden naar de Belgische context. De website van het "Firefighter fatality program" bevat tevens een zoekmachine om arbeidsongevallen te zoeken die in een bepaalde categorie vallen. Je vindt de website hier.

 

Niosh heeft een document samengesteld met aanbevelingen voor het bestrijden van branden in leegstaande gebouwen. In het document worden verschillende cases vermeld: Brandbestrijding in leegstaande panden

 

 

Lessen uit België:

 

Op 30 augustus 2008 verloren 2 Brusselse brandweerlui het leven bij het bestrijden van een brand te Ukkel. Hierover verscheen reeds een artikel in de reeks binnenbrandbestrijding. Er is echter ook een filmpje beschikbaar over dit jammerlijke incident.

 

Op 15 april 2017 brak er brand uit in de Brusselse Noord-Zuidverbinding. Dit is de belangrijkste treintunnel van België. In het rapport over deze brand wordt een relaas gegeven van de feiten. Er worden ook enkele lessons learned beschreven.

 

Op 12 augustus 2015 werd de Luikse brandweer geconfronteerd met een brand in de rue de la Banque in Seraing. Hierover werd zowel een rapport als een artikel geschreven. Deze zijn echter enkel in het Frans beschikbaar. 

 

 

Lessen uit Zweden:

 

Lithium-Ion batterijen komen steeds meer voor. Tijdens een brand vormen ze een serieuze bedreiging voor brandweermensen. PerOla Malmquist uit Zweden heeft een pamflet geschreven waarin hij zijn bezorgdheden op een rij zet.